TUBERKOLOZA

Tuberkuloza (TBC) je od davnina znana bolest koja je i danas jedna od najozbiljnijih i najraširenijih zaraznih bolesti. 1990. godine, Svjetska zdravstvena organizacija procijenila je kako je 1,7 milijardi ljudi prokuženo Mycobacterium tuberculosis (tuberkulin pozitivni), od čega je kod 8 milijuna ljudi bolest aktivna. Velika većina slučajeva aktivne bolesti se nalazi u zemljama u razvoju, a 2,9 milijuna ljudi godišnje umire od ove bolesti.

TBC je zarazna bakterijska infekcija uzrokovana Mycobacterium tuberculosis. Najčešća je primarna tuberkuloza pluća. Infekcija može zahvatiti i druge organe.

Opis bolesti

Bacil tuberkuloze naziva se još i Kochov bacil prema znanstveniku koji je prvi otkrio i izolirao ovu bakteriju 1882. godine. U zemljama u razvoju predstavlja najčešći uzrok smrti.

Danas je etiopatogeneza (uzrok i razvoj) bolesti dobro razjašnjena, iako su promjene u prevalenciji i osjetljivosti populacije u velikoj mjeri promijenile klasične oblike pojavnosti ove bolesti. Tuberkuloza se obično razvija nakon udisanja sitnih kapljica, koje u zrak dospijevaju kašljanjem ili kihanjem osobe zaražene Mycobacterium tuberculosis. Udahnuti bacili tuberkuloze najčešće se smještaju u donjim dijelovima pluća, te je to uobičajeno mjesto primarne infekcije. Tamo bacili bivaju “progutani” od strane alveolarnih makrofaga, posebne vrste stanica imunološkog sustava zaduženih za “čišćenje” pluća od svih stranih čestica (živih i neživih). Međutim, makrofagi nisu u stanju kontrolirati infekciju, koja napreduje tijekom tri do četiri tjedna, dok konačno aktivirani makrofagi i limfociti ne ograniče bacile unutar tzv. granuloma. Primarna infekcija je obično bez simptoma (asimptomatska).

Tijekom početnih nekoliko tjedana, bacili tuberkuloze mogu putem krvi i limfe biti preneseni, doslovce u bilo koji organ tijela. Ona tkiva i organi koji se odlikuju visokim zasićenjem (saturacijom) kisika osobito su pogodna za razmnožavanje ovih bakterija. To su prije svega gornji dijelovi pluća, mozak, kralješci, bubrezi i duge kosti. Mikrobakterije su na izvornom mjestu infekcije, u donjim dijelovima pluća obično iskorijenjene (eradicirane), no na udaljenijim mjestima nalaze se, već spomenuti granulomi koji su prepuni živih bacila, i koji ostaju prikriveni sve do trenutka kada nastupaju povoljne okolnosti koje dovode do reaktivacije infekcije. U slučajevima kada imunološki odgovor organizma nije dostatan može doći do progresije primarne infekcije, i ponekad do rasapa po cijelom tijelu (milijarde tuberkuloze). Plućna tuberkuloza razvija se kod manjeg broja ljudi čiji imunološki sustav ne uspijeva zaustaviti i uništiti primarnu infekciju. Bolest se može razviti unutar nekoliko tjedana od primarne infekcije, a mogu proći i godine prije nego li se razvije. Djeca, starije i imuno kompromitirane osobe (primjerice, osobe s AIDS-om, bolesnici na kemoterapiji ili bolesnici nakon transplantacije koji uzimaju imuno supresivne lijekove) imaju veći rizik od brzog razvoja bolesti. Kod plućne TBC, proširenost bolesti može varirati, no bez učinkovite terapije bolest vrlo brzo napreduje. Reaktivacija tuberkuloze posljedica je aktivacije mirujućih bacila u udaljenim mjestima. Ovakav tijek bolesti vica se u 90% odraslih. Kada se reaktivacija odigrava u plućima, najčešće zahvata vršne i stražnje dijelove gornjih režnjeva. Tipični rendgenski nalazi se još uvijek često viđaju.

Tko obolijeva

Rizik od infekcije bacilom tuberkuloze i razvoja bolesti je najveći prilikom kontakta sa zaraženim osobama, zatim kod soba koje žive u napučenim zajednicama s lošim higijenskim uvjetima života, kao i kod osoba s lošom prehranom. Faktori koji najvjerojatnije pridonose povećanju učestalosti ove bolesti su:

• povećanje broja beskućnika (teški životni uvjeti i slaba prehrana);

• pojava sojeva Mycobacterium tuberculosis otpornih (rezistentnih) na uobičajene lijekove.

Nepravilno uzimanje lijekova protiv tuberkuloze (primjerice neuzimanje lijekova tijekom cijelog propisanog vremenskog perioda) zasigurno doprinosi pojavi rezistentnih sojeva bacila tuberkuloze. Kod gotovo svih osoba kojima je HIV virus oštetio imunološki sustav, razvija se aktivna tuberkuloza nakon izlaganja bacilu tuberkuloze. Također, bez pomoći aktivnog i zdravog imunološkog sustava, liječenje je puno teže i bolest je puno otpornija na terapiju.

Simptomi

• blagi kašalj i malo povišena tjelesna temperatura,

• umor,

• gubitak težine,

• krv u iskašljaju,

• noćno znojenje.

Dodatni simptomi koji mogu biti povezani s tuberkulozom:

• prilikom slušanja stetoskopom čuje se promijenjeni šum disanja,

• prekomjerno znojenje,

• otečene limfne žlijezde,

• bol u zglobovima,

• gubitak sluha,

• proljev,

• bolovi u prsima.

Kod djece dodatni simptomi uključuju:

• vrućicu 38-39°C,

• ubrzano disanje,

• nedostatak daha,

• kašalj.

Opaska: simptomi uvelike ovise o zahvaćenom organu.

Dijagnoza

Tuberkulinski kožni test

Tuberkulinski kožni test je jedna od kliničkih metoda za dijagnosticiranje TBC infekcije. Reaktivnost na tuberkulinski antigen odvaja zaražene osobe (s negativnim bakteriološkim nalazom i urednim nalazom RTG pluća) od osoba koje nisu zaražene. Danas se u kliničke svrhe koristi tzv. Mantouxov test, kojim se 5 tuberkulinskih jedinica purificiranog proteinskog derivata (PPD, koncentrirani i pročišćeni bujon u kojem je 6 tjedana uzgajan Mycobacterium tuberculosis) uštrcava u kožu.

• Reakcija na koži veličine 5 mm ili veća nakon 48 sati, smatra se pozitivnom kod bolesnika s poznatom ili suspektnom HIV infekcijom, zatim u bolesnika ciji RTG nalaz pluća odgovara staroj, “neaktivnoj” tuberkulozi, kod imuno kompromitiranih bolesnika, te kod osoba koje su bile u bliskom kontaktu sa zaraženim pojedincima.

• Reakcija veličine 10 mm ili veća smatra se pozitivnom kod ostalih visoko rizičnih skupina (intravenski narkomani, djeca mlaca od 4 godine, bolesnici smješteni u psihijatrijske ustanove, te osobe s bolestima koje oslabljuju imunološki sustav, kao što su dijabetes i zloćudne bolesti).

• Za sve ostale, reakcija veća od 15 mm se smatra pozitivnom.

Negativna reakcija ne isključuje infekciju ili bolest.

Analiza iskašljaja (sputuma)

Konačna dijagnoza plućne tuberkuloze mora biti potvrđena izolacijom M. tuberculosis iz izlučevina bolesnikovog dišnog sustava. Obično se u tu svrhu koristi jutarnji iskašljaj bolesnika.

Radiološke pretrage

Liječnik će zatražiti RTG sliku srca i pluća.

Bronhoskopija

To je pretraga kojom se u dišni sustav bolesnika uvodi specijalni instrument koji na svome vrhu ima malu kameru. To liječniku omogućuje da pod kontrolom oka kroz radni kanal instrumenta uzme uzorak tkiva za analizu.

Biopsija

To je postupak kojim se kirurškim putem uzima dio tkiva ili organa za analizu.

Liječenje

Liječenje tuberkuloze provodi se lijekovima koje nazivamo antituberkulotici, a cilj je suzbijanje i izlječenje infekcije (iskorjenjivanje živih mikrobakterija). U liječenju tuberkuloze obično se koristi nekoliko lijekova istovremeno primjerice, rifampicin, izonijazid i pirazinamid. Standardna antituberkulotska terapija za plućni oblik bolesti traje 6 mjeseci, no koristi se i u najvećem broju slučajeva kada bolest zahvaća i druge organe. Liječenje se nastavlja i 3 mjeseca nakon što su kulture iskašljaja postale negativne.

Bolničko liječenje je potrebno kako bi se spriječilo širenje bolesti u općoj populaciji, i to sve do trenutka kada bolesnik više nije zarazan za okolinu, obično 2 do 4 tjedna nakon početka terapije. Nakon tog perioda bolesnik može nastaviti s uobičajenim životnim aktivnostima.

Odmor, zdrav okoliš (čist, suh zrak), smanjenje stresa i kvalitetna prehrana bogata vitaminom C, sve su to faktori koji mogu ubrzati i pospješiti liječenje i oporavak.

Prognoza

Uz liječenje simptomi obično polako nestaju nakon 2 do 3 tjedna, s tim da kliničko poboljšanje nastupa prije nego se to može vidjeti na RTG slikama.

Komplikacije

Komplikacije plućne tuberkuloze se danas, u doba suvremenih antituberkulotika rjeđe viđaju. Neke od najčešćih uključuju:

• pneumotoraks (zrak u prostoru prsištu, ali izvan pluća, što uzrokuje skvržavanje plućnog krila);

• hemoptiza (iskašljavanje krvi). Manje od 20% bolesnika koji se žale na ovaj simptom zaista boluje od tuberkuloze. Taj simptom, međutim može biti povezan s gljivičnim infekcijama ili bronhiolitisom (upalom malih dišnih putova);

• bronhiektazije (trajno proširenje bronha);

• sindrom desnog srednjeg plućnog režnja (skvržavanje dijela pluća uslijed oticanja okolnih limfnih čvorova);

• zbog destrukcije plućnog tkiva nedovoljna funkcija pluća i manjak zraka.

Svi su lijekovi koji se koriste u liječenju tuberkuloze do određene mjere toksični. Rifampicin i izonijazid mogu izazvati neinfektivni hepatitis (toksično oštećenje jetre). Rifampicin također može obojiti suze i urin u narančastu ili smeđu boju.

Ostale komplikacije uključuju otpornost pojedinih sojeva bacila tuberkuloze na lijekove, te ponovno javljanje bolesti nakon poboljšanja (relapsa) kod nekih bolesnika